| お名前 |
（ご氏名をフルネームでお願いいたします） |
| よみがな |
（全角ひらがなでお願いいたします） |
| 性別 |
男 女  |
| 生年月日 |
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| 年齢 |
歳 |
| ご職業 |
（病気の快復に必要です。仕事の内容・種類をご記入ください） |
| Ｅ−Ｍａｉｌ |
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| Ｅ−Ｍａｉｌ |
（お間違えの無いよう再度ご記入ください） |
| 郵便番号 |
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| ご住所 |
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| 電話番号 |
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| 体格 |
身長ｃｍ、体重ｋｇ、 |
| 主訴 |
一番苦しい症状とそれがいつ頃からなのかをご記入ください
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| 副訴 |
主訴以外の苦しい症状をご記入ください
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| 病歴 |
いままでにかかった病気をご記入ください
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| 通院 |
現在病院に通っていますか？ 通っている 通っていない 時々通院する |
病院に通っている人は、処方されているお薬をご記入ください
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| 疲労感 |
ある |
| 睡眠 |
よく眠れる よく寝るのに眠たがり 寝付きが悪い
夜中に目が覚める 寝不足で眠たい その他 |
| 胸やけ |
ある 時々ある 食べ物によってはある 胃酸過多 |
| 胸部 |
動悸する 胸苦しい 熱っぽい |
| 肝臓部 |
医者に肝臓が悪いと言われた事が ある ない |
| 汗 |
状態 |
汗かき 寝汗をかく 疲れたときによく汗をかく
汗はあまりかかない |
| 汗をかく場所 |
手のひら 足の裏 顔 脇
その他 |
| 血行 |
貧血症 |
めまい のぼせ 耳鳴り たちくらみ |
| 出血する |
痔出血 血尿 血便 その他 |
| しもやけ |
ある |
| 大便 |
回数 |
日に回
正常 便秘（１日に１〜２回の排便が正常です） |
| 状態 |
普通便 軟便 下痢便 兎便（コロコロ便）
その他 |
| 小便 |
日中 |
回（起きている間） |
| 夜中 |
回（睡眠時トイレに起きる回数） |
| １回の小便の量 |
多い 少ない 普通 わからない |
| むくみ |
顔のむくみがある まぶたのむくみがある 手のむくみがある
足のむくみがある |
| 痛み |
頭痛 胃痛 腹痛 神経痛 リウマチ |
| のぼせ |
たちくらみがある めまいがある |
| 目 |
充血する 目やにが出る |
| 手足 |
むくむ しびれる 痛む |
| 喉 |
すぐ喉が渇く 扁桃腺が腫れやすい その他 |
| 胃 |
弱い つかえる 痛み 胸やけ 吐き気 ゲップ
胃下垂 食欲不振 その他 |
| 皮膚 |
普通 アトピー よく化膿する その他 |
生理
（女性のみ） |
生理 おりもの
腹痛 生理日型 |
| 性格 |
神経質 明るい 短気 イライラする その他 |
| 好きなもの |
甘いものが好き 辛いものが好き タバコを吸う |
| お酒を |
| ストレス |
趣味か何かで発散 できる できない |
| 仕事の時間 |
時から時まで 何時ごろに就寝しますか？時 |
| 苦い薬 |
|
| その他 |
上記以外に何かございましたらお書き下さい
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